martes, 21 de marzo de 2017

Incentivos para promover el cambio


Hace unos días, Sergio Minué publicaba un apasionante post sobre los incentivos ligados al desempeño y sus efectos en el sistema sanitario. Las conclusiones de los tres estudios que cita Sergio y del reciente análisis cualitativo firmado por Berdud, Cabasés y Nieto son muy claras: la motivación más importante de los médicos (y por extensión de los profesionales sanitarios) es la llamada intrínseca; los incentivos económicos mal diseñados pueden ser perjudiciales para esa motivación intrínseca (de la vocación al business).

Las propuestas que surgen de las conclusiones de estos estudios y que Sergio resume acertadamente son la configuración de un sistema de incentivos centrado en formación, investigación, autonomía y reconocimiento. De hecho, el vigente modelo empieza a ir a la deriva, dado que la costumbre ha transformado y pervertido el modelo de evaluación permitiendo que en muchos centros españoles la práctica totalidad de profesionales alcancen un grado de cumplimiento del 100% en su desempeño.

La economía del comportamiento propone diversas herramientas para el diseño de incentivos orientados a la mejora de la calidad asistencial (en algún caso pueden rozar el concepto de nudge o la manipulación, todo hay que decirlo). Para ello, en el artículo firmado por Ezekiel y otros ("Using Behavioral Economics to Design Physician Incentives That Deliver High-Value Care") en Annals of Internal Medicine, se recuerdan algunos de los principios básicos de la economía del comportamiento:

  • Limitación de la información. Suministrar información al profesional no suele implicar un cambio o mejora, aunque es necesaria para evitar desconocimiento.
  • Inercia. Nos cuesta mucho cambiar las opciones por defecto. Es de sobra conocido el modelo de trasplante de órganos, en el que se asocian altas tasas de donación a un modelo de autorización por defecto.
  • Exceso de alternativas. A mayor número de alternativas, peor calidad de la elección o incluso parálisis.
  • Inmediatez. Habitualmente las personas preferimos incentivos inmediatos que a largo plazo (más vale pájaro en mano...).
  • Aversión a la pérdida. Es esencial asociar cualquier medida a un beneficio, aunque sea testimonial.
  • Ranking o comparativa del desempeño. Para que tengan efecto hay que publicar la puntuación o el dato de cada profesional junto a su nombre, algunos estudios han demostrado que los ranking anónimos no tienen apenas efectos en el desempeño.
  • Efecto umbral. Hay que adaptar el objetivo a cada profesional para evitar que los que estén lejos de alcanzarlo, dejen de esforzarse por considerarlo imposible. 
  • Límites de la autodisciplina. Romper cada día en multitud de ocasiones con la costumbre puede ser agotador para un profesional.
  • Destacar el pago. Hay que hacer todo lo posible para que el pago del incentivo se realice de forma separada para evitar el efecto que tiene pagarlo junto con el salario habitual. 

Una vez revisados los principios de la economía del comportamiento, los autores diseñan cuatro propuestas para el diseño acertado de incentivos dirigidos a cambiar el comportamiento y mejorar la calidad asistencial. 

1. Ofrecer información en formato ranking del comportamiento comparado de los profesionales: uso de tecnología, cumplimiento de consejos tipo "Choosing Wisely", etc. De esta forma, es probable que algunos profesionales modifiquen su comportamiento y lo adapten al de los mejores.
2. Separar el pago de incentivos del pago habitual de las retribuciones. Incluso se recomienda indicar a cada profesional el desglose de sus incentivos y el importe perdido por no cumplir todos los objetivos marcados y pactados.
3. Destacar el pago de incentivos en alguna época concreta: rebajas, pago de impuestos, etc. De esta forma se destaca aún más su importancia.
4. Cambio y adaptación de procesos asistenciales para evitar que todo dependa de la memoria o la fuerza de voluntad del profesional.

Sin embargo, estas propuestas no son tampoco perfectas, y más aún cuando no se ha evaluado su efectividad en un sistema sanitario como el español. Es muy llamativo que unos cuantos años después de la puesta en marcha generalizada de sistemas de incentivos, no existan evaluaciones serias sobre su funcionamiento y mecánica interna. De hecho, en muchas organizaciones, los incentivos se han transformado en un incremento salarial fijo frente a la intención original de establecer pagos basados en la calidad y los resultados del desempeño.

¿Para cuando una revisión global y objetiva de los modelos de incentivos? ¿Hay buenas prácticas que puedan generalizarse al resto de organizaciones? Mucho por hacer, sin duda.

domingo, 19 de marzo de 2017

El resumen de las malas lenguas

  

Es curioso como la perspectiva y la distancia ayuda a poner a todo el mundo en su sitio. Y con esa distancia, los que se creen caballeros armados con poder sobre todo su territorio, no son más que marionetas que bailan al son de los que aplauden (que simplemente esperan a ver si cae premio). Una especie de emperador sin ropa al que todos alaban, y así el ridículo se contagia de unos a otros. 

Y tras estas irónicas observaciones del día a día, nada como empezar con el resumen semanal. Sin miedo (como no), sin ceder ni un centímetro y con muchas ganas de seguir dando pasos de gigante. Llega el momento de la selección de enlaces:

¿Podemos aprender algo del famoso error de la entrada de los Óscar de hace una semanas? Seguro que hay mil lecciones que podríamos aplicar al día a día, pero nos ha llamado mucho la atención este análisis que hacen en el blog de Kevin MD orientado a la seguridad del paciente.

Cuando hablamos de los ejemplos que existen sobre la influencia de internet en nuestras vidas es habitual recurrir al tema del amor, y las aplicaciones para ligar o enamorarse son el eje de ese cambio disruptivo. Por eso nos ha gustado mucho leer en Politikon un breve ensayo sobre este tipo de apps. 

La presión del marketing industrial es muy grande en determinados sectores, como el sanitario y el de la alimentación. Hace unos años, un grupo de nutricionistas decidió crear un colectivo llamado Dietética sin Patrocinadores para demostrar que es posible generar y difundir conocimiento sin la presencia de logos de empresas de alimentación. Para saber como lo han hecho y cuales son sus próximos pasos, os recomendamos leer este artículo de Yorokobu.

El próximo 23 de marzo es la fecha elegida por la iniciativa HU-CI para celebrar en diversas ciudades españolas el llamado Death Cafe. Se trata de un encuentro entre personas interesadas en hablar sobre la muerte de una forma natural y romper así el tabú que supone hablar de este tema. Tenéis toda la información en este enlace.

¿Es posible innovar en una organización pública? Sin duda, se puede. Pero hay que reconocer que las reglas del juego son muy diferentes. Para conocerlas y revisar los condicionando de la innovación en el sector público, os dejamos con esta entrada de Amalio Rey.

Siempre que pensamos en los paises escandinavos, nos vienen a la mente imágenes de inviernos eternos, días sin sol y una oscuridad que casi domina el paisaje. ¿Tiene algún efecto en la salud esta oscuridad y estos inviernos con pocas horas de luz? En este artículo de Mosaic Science hablan del tema y cuentan algunas historias al respecto.

Aire fresco en el mundo de las publicaciones sanitarias. Desde Son Espases llega la nueva Revista Digital de Salud que coordina la Dirección de Enfermería del Hospital. En el blog Enfermera de Vocación, Teresa (una de las editoras e impulsoras del proyecto) nos presenta la revista.

¿Podemos confiar en las grandes compañías de tabaco para que hagan campañas sobre los riesgos que implica fumar? ¿Son necesarias las alianzas entre los organismos de salud pública y la industria? En este artículo de The Conversation reflexionan sobre este problema y apuntan algunas líneas de trabajo muy interesantes.

En el Reino Unido no quieren ponerlo facil a los suicidas. Por ello, se ha presentado un informe para restringir las imágenes de suicidios en series de televisión y así no dar pistas a las personas que buscan acabar con su propia vida. Lo cuentan en El Español, aunque si alguien quiere ver el documento original puede leerlo en este enlace.

La Fundación Economía y Salud realizó el pasado martes la presentación oficial del libro "100 medidas que mejoran el sector de la salud". El libro, fruto del trabajo de un grupo de expertos, puede descargarse en este enlace.

Los blogs de estudiantes y residentes ayudan a ver el día a día de las organizaciones sanitarias desde otra perspectiva. Hoy os dejamos con este post de Cristina Conde en el blog Mi propia medicina sobre la rotación en enfermedades infecciosas. 

¿Quieres darle un vuelvo total a tu organización? ¿Crees que sin jerarquía y sin jefes se vive mejor? En el blog Sociedad de la Innovación podéis consultar 50 medidas organizativas para revolucionar tu organización y dar un salto de gigante hacia adelante (o eso esperamos). 

No podía ser otra canción... 


jueves, 16 de marzo de 2017

Cuestión de confianza


Hace unos días estuvimos debatiendo sobre trabajo en equipo en el ámbito de las organizaciones sanitarias con un grupo de directivos y mandos intermedios de un hospital. Dos de los elementos clave para el fortalecimiento de los equipos asistenciales que se pusieron sobre la mesa fueron la confianza y el compromiso.

Respecto al compromiso, esa palabra tan vapuleada en los últimos años, hay que entenderla como una identificación con los valores de la organización y con la organización en si misma. Esa adhesión emocional, derivada de un contrato psicológico, hace que el profesional quiera estar en la organización (compromiso afectivo). A esto hay que unirle el compromiso normativo asociado a la lealtad y al deber moral. Hay otro tipo de compromiso que en nuestro análisis tiene un papel secundario: el de continuidad (asociado al contrato de trabajo y a la posible penalización por abandono). 

La base más emocional de este compromiso está ligada a la confianza que tiene el profesional en la organización. Y sin embargo, el nivel de confianza basal o de partida suele ser muy bajo en el caso de las organizaciones sanitarias. El profesional desconfía habitualmente de la organización para la que trabaja, piensa que le va a engañar, que esconde un as en la manga o que sus valores son más oscuros de lo que parece. ¿Es lógica esta desconfianza institucional? ¿Cual es el origen de esta situación que tanta influencia puede tener en la motivación y en el desempeño de los trabajadores?

En primer lugar, el histórico de acciones relacionadas con la crisis como las reducciones salariales, los despidos masivos en la administración pública sanitaria, etc. Además, un problema añadido es la situación de confianza en cascada: puede que en un hospital público el clima laboral sea bueno y los líderes estén muy bien valorados, pero hay ciertas decisiones estratégicas que vienen de muy arriba y que pueden minar la confianza existente. Esta situación provoca también el cansancio de los directivos dado que no pueden tomar las decisiones más adecuadas para el centro que dirigen.

Un estudio del año 2014 muestra 5 elementos que configuran la confianza de los trabajadores en la organización: preocupación por los trabajadores, sinceridad y honestidad, identificación con los valores, veracidad y consistencia del comportamiento directivo, competencia y eficiencia. En dicho estudio, el elemento que mejor predice la confianza es la preocupación por los trabajadores.

Además de los cinco elementos que determinan la confianza, hay dos aspectos que queremos destacar y que son casi transversales a todo lo que hemos comentado: la comunicación y la función directiva. Nunca nos cansamos de decirlo: la comunicación interna es un factor determinante para que el empleado perciba y conozca adecuadamente las acciones de la organización. Además, es esencial conocer otros canales alternativos (radio macuto, sindicatos, etc) y anticiparse a ellos, ya que si el último en informar es el jefe/directivo, puede dar la imagen de lentitud o de ocultar algo. 

Respecto a la función directiva, hay algunos estudios que empiezan a asociar el papel del directivo con los resultados asistenciales, pero hay algo más: la influencia de jefes y directivos en el trabajador, el papel del liderazgo, de la forma de dirigir y coordinar, la consistencia de sus actos con los valores, la sinceridad y la transparencia, el coraje y la claridad de ideas. Y por supuesto, la obligación de cuidar a los trabajadores, de preocuparse por su desarrollo, su futuro, su puesto de trabajo y por su salud. Es mucho tal vez, pero no hay otra opción. 

Y volviendo al principio: ¿por qué esa desconfianza tan elevada? Quizás sea debido a muchas causas, pero la inercia organizativa por la que se han asumido muchos problemas y errores del pasado y se han transformado en características sin buscar soluciones (como diría Javier Padilla), la presión de todos los grupos de interés y de poder que pululan alrededor de las organizaciones sanitarias buscando su trozo de pastel mientras siembran cizaña (como diría Asterix) y la desigual configuración de los puestos directivos y de jefatura (algunos muy buenos, otros muy malos) han contribuido enormemente a que hoy por hoy la confianza sea un bien escaso. Será cuestión de recuperar ese concepto de hospital magnético que tanto gusta y tan poco se practica en estas tierras...


domingo, 12 de marzo de 2017

El resumen del camino alternativo


El aprendizaje es complejo, lento, a veces desesperante. Los caminos se cruzan, las manos amigas aprietan el cuello y los enemigos se crecen. Menos mal que más allá de los grandes escenarios, de los que se creen poderosos y de los reyes del postureo (cada uno en su materia) hay mucha vida. Y así pasan los días.

Esta semana hemos recolectado los mejores enlaces, o al menos una buena parte de ellos. Aquí tenéis nuestra selección, el auténtico resumen de la semana. Empezamos:

Empezamos con una reseña que publica la web Mapping Ignorance acerca de un reciente estudio que revisa la relación entre ejercicio físico y pérdida de peso. Muy recomendable.

Nadie lo pone en duda: la tecnología y la inteligencia artificial va a cambiar la forma en la que los pacientes se relacionan con los profesionales sanitarios (en algunos casos ya esta cambiando). En este artículo de The Guardian hablan de futuro, y de salud, y por supuesto de personas.

La difusión de conocimiento científico en salud no solo se hace en ingles. El español gana terreno tímidamente, y va dando pequeños pasos para recordar que es una lengua que también puede usarse para la ciencia. De hecho, en junio se celebra en la universidad de Harvard un interesante foro de debate sobre el español medico. 

Hace unos días publicamos una entrada sobre la adherencia terapéutica. Y de repente nos tropezamos con este post sobre adherencia en pacientes con diabetes que publica el blog Rincón de Sísifo. Para tomar nota y releer varias veces.

Ente los usos del Big data, uno muy útil es el de la predicción de comportamientos. En esta entrada de Scientific American comentan las herramientas de inteligencia artificial basadas en Facebook para predecir los suicidios. ¿Son fiables los algoritmos?

Todas las administraciones deben tener en cuenta algo: su influencia en los comportamientos de los ciudadanos en temas de salud. Por eso, es necesario difundir este enlace de Naukas pidiendo que no se lleven a cabo eventos o jornadas sobre pseudociencias en espacios públicos. Mas claro, agua (sin azúcar por favor).

Nos lo venden como saludables, pero no lo son. En este artículo de Materia desmontan cuatro conocidos productos que no son tan saludables como aparentan. Yogures, cereales, volvería sin azúcar... De todo.

El pasado 6 de febrero, el BOE sorprendía a propios y extraños con la publicación de una serie de normas para regular la formación de estudiantes y residentes en los centros sanitarios. Acompañamiento, tutorizacion, número máximo de estudiantes, etc. Miguel Galán ha hecho un interesante análisis del texto de esta norma en su blog La Navaja de Hanlon.

¿Son útiles las redes sociales para profesionales sanitarios y directivos? ¿Qué aportan? Sobre la utilidad de redes como Twitter, hemos publicado un artículo de opinión en Diario Médico titulado Dos punto miedo.

La televisión y los deportes de masas son muy útiles para educar a la población en temas de salud. Un buen ejemplo es el reciente golpe que recibió el jugador de fútbol Fernando Torres y la asistencia que recibió de sus compañeros. ¿Realmente la lengua se traga? El famoso dilema lo analiza (y aclara) Mónica Lalanda y también en Verne.

Si hablamos de wearables y apps en salud, es habitual pensar en las personas que tienen diabetes. Por eso, el blog Reflexiones de un Jedi Azucarado plantea una interesante pregunta: ¿cuál sería tu gadget favorito?

Mercedes Milá, periodista reconvertida en experta en salud, nutrición y educación basada en el respeto, protagonizó el pasado domingo un vergonzoso episodio de magufería defendiendo el famoso libro "La enzima prodigiosa" mientras atacaba al conocido científico JM Mulet. Un buen resumen, acompañado de alguna explicación, lo encontramos en este texto de Juan Revenga que publica El Comidista.

Una de las complicaciones asociada a la inserción de catéteres venosos periféricos es la flebitis. En el blog Un Enfermero Curioso comentan algunas medidas de prevención basadas en la elección del catéter adecuado, todo ello siguiendo las recomendaciones del proyecto Flebitis Zero.

Los clásicos siguen siendo modernos...

 

jueves, 9 de marzo de 2017

Cuando la información no es suficiente: el caso de la alimentación saludable


En la mayoría de las estrategias de promoción de la salud, el cambio de comportamiento es el objetivo más perseguido. Empezar a hacer ejercicio, dejar de fumar, comer mejor, etc. son muchas de las recomendaciones más habituales en la consulta. Pero además, muchas de las campañas de salud pública que los gobiernos ponen en marcha tienen un objetivo similar.

Sin embargo, las políticas a nivel macro no se quedan solo con la intención de convencer al ciudadano y van más allá, llegando a intervenir en la sociedad para que el comportamiento "negativo" sea más difícil de realizar que el positivo. Un modelo muy conocido de políticas de salud basadas en la intervención y la modificación de conducta es la conocida escalera de Nuffield. Os dejamos a continuación una imagen que resume muy bien todas las posibilidades que incluye.


No vamos a revisar una a una, pero si pensamos en el caso del tabaquismo, podemos comprobar que se ha llegado a las opciones más altas de la escalera (las más intrusivas), casi con el máximo de intervención (impuestos, prohibición en determinados lugares, etc). Sin embargo, vamos a comentar una de las más utilizadas: la información.

Las campañas informativas pretenden recordar a la población de las consecuencias negativas para la salud de determinados comportamientos, y de la necesidad de cambiarlos por otros. En ocasiones se ponen en marcha campañas muy sencillas y en otras se utilizan técnicas de marketing social, pero es muy habitual elaborar materiales tipo folletos o carteles, con mensajes claros y muy básicos, que además habitualmente la población ya conoce.

La revista Obesity Reviews publicó a finales de 2016 una interesante revisión sistemática sobre las intervenciones en las cadenas de comida rápida para promover la elección de menús más saludables. Las conclusiones son muy claras: la información apenas tiene efecto en el comportamiento (calorías, efectos de la mala alimentación, etc), y la posibilidad de elegir otras opciones más saludables tampoco. Es necesario incluir incentivos a la elección (descuentos por ejemplos) o reducir las opciones menos saludables en los menús. 

En lo relacionado con las políticas de salud, las opciones de restricción y prohibición se asocian en ocasiones a un excesivo intervencionismo público sobre la vida de los ciudadanos, con el consiguiente dilema respecto a la (supuesta) libertad en la toma de decisiones y su relación con la sanidad gratuita. El debate lleva años en marcha (os recomendamos este texto de Padilla y Bilal sobre la responsabilidad del ciudadano ante determinados problemas de salud), pero cuando la salud de la población puede verse afectada, ¿vale (casi) todo?

martes, 7 de marzo de 2017

Arquitectura, hospitales y salud


La calidad asistencial depende de mil y un parámetros... Todo cuenta, desde la excelencia técnica (buenos profesionales, coordinación, uso de la evidencia para elegir los mejores tratamientos, etc), hasta el trato de los profesionales, pasando por la limpieza o la comida que se sirve. Incluso el diseño del edificio, los situación de los pasillos, la ubicación y orientación de habitaciones y controles o incluso el uso de un material u otro para las superficies, pueden aportar su granito de arena a la salud del paciente.

The New York Times publicaba hace unos días un artículo titulado "Bad hospital design is making us sicker" en el que plantea algunas de las características de diseño de hospitales que pueden contribuir a una mejor calidad asistencial. Vamos a comentar algunas de ellas.

En primer lugar, el artículo cita la importancia de las habitaciones individuales para reducir las infecciones. Hay varios estudios que avalan esta propuesta, tanto en plantas de hospitalización como en unidades de cuidados intensivos. 

Respecto al ruido, y recordando lo que ya comentamos en la campaña #sanidadsinruido, hay muchas medidas para reducir el ruido en los hospitales que dependen del diseño de los edificios y de la tecnología que se utiliza. Desde la reducción de las alarmas acústicas, al uso de paneles que absorben los ruidos o la ubicación de las zonas más ruidosas en entornos alejados de las zonas de cuidados. Si queréis saber algo más, os recomendamos la web de la iniciativa Sueñon

Y llegó el momento de hablar de una medida clásica: las habitaciones con vistas. Ulrich lo publicó en 1984 en la revista Science: tener una habitación con vistas mejora la recuperación postquirúrgica. Poder ver la naturaleza a través de una ventana se asoció a menores estancias y a menor uso de medicación para el dolor. Incluso hay estudios que asocian ciertas ventajas a ver murales con imágenes de naturaleza, frente a no ver nada o ver muros de ladrillo o paredes o patios interiores.

Alvar Aalto ya utilizó en 1933 algunas de estas ideas para la construcción del mítico Sanatorio de Paimio (Finlandia). Posteriormente, la construcción de sanatorios antituberculosos perseguía precisamente esa conexión con la naturaleza: vistas, paseos y aire puro (por eso la ubicación en plena zona de bosque). El problema del diseño arquitectónico es que es la fase inicial de un hospital y en ocasiones no se tiene en cuenta la importancia para la salud de cada ventana, cada pasillo y la propia orientación de las habitaciones. ¿Salud en todos los edificios? Quizás haya que plantearlo...

domingo, 5 de marzo de 2017

El resumen de los días que vendrán


Todo lo que vendrá después será bueno, mucho mejor. Los días, las sensaciones, las realidades y las emociones. Los cobardes y los mentirosos se quedan anclados en su tierra prometida, allí no tienen miedo, de hecho no tienen nada. Al final, nadie cree a nadie, y no quedan ni las intenciones.

Y después de las disquisiciones filosóficas de cada domingo, llega el momento de nuestra selección de enlaces de la semana. Gracias por estar ahí. Nos lanzamos al vacío...
   
Cribado, depresión y atención primaria. Con estas tres patas, Clara Benedicto y Marta Carmona firman un interesante artículo en la web del Colectivo Silesia. Para leer y tomar notas, así que no te lo pierdas.

¿Hay margen de mejora en las compras públicas en el sistema nacional de salud? ¿Podemos ser más eficientes comprando? Este artículo de Javier Rey en El País aporta algunas ideas muy interesantes sobre el tema.

Impactante esta entrada de Rafa Bravo en la que comenta un estudio realizado por la OCU (Organización de Consumidores y Usuarios) basada en el modelo de "cliente misterioso". Para ello, varias personas acudieron a la consulta de diversos neurólogos fingiendo un cuadro simple de migraña. ¿Cual fue la actuación de los neurólogos? 

Pues ahora resulta que las terapias online ayudan a reducir el dolor crónico. Como cuentan en The Washington Post, un reciente estudio publicado en Annals of Internal Medicine demuestra que la terapia online dirigida por un fisioterapeuta produce mejoras en el paciente. 

¿Cómo podemos definir al buen jefe? Iñaki González publica en Sobrevivirrhhé unas reflexiones sobre liderazgo constructivo y destructivo, la cara y la cruz de las organizaciones. La realidad supera muchas veces la ficción.

La Unión Europea ha anunciado la creación de redes de cooperación entre especialistas para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades raras. Toda la información en este enlace de la Agencia SINC.

¿Conoces The NNT Group? Se trata de un grupo de médicos estadounidenses independientes que han desarrollado un sistema de evaluación de tratamientos basado en la evidencia. Para saber más, os recomendamos leer esta entrada del blog Rincón Docente de Medicina de Familia.

En 2015, Obama anunció la creación de la iniciativa de medicina de precisión, con un objetivo claro: mejorar el tratamiento en enfermedades como la diabetes, cáncer, etc. Han pasado dos años, el entorno político no parece acompañar este tipo de estrategias, pero en el blog de la revista Health Affairs han hecho un interesante análisis con diversas propuestas de futuro. 

Richard Smith lo dice muy claro en el blog del BMJ: los hospitales, a veces, destruyen salud. Errores, sobretratamiento y también el coste de oportunidad que supone dejar de gastar en otros servicios para invertir en los hospitales.

¿Cómo funcionan las grandes comunidades virtuales? Gracias a esta entrada de Enrique Dans, hemos conocido un reciente estudio sobre las comunidades de Wikipedia y los usuarios que se dedican a atacar a otros usuarios (los famosos trolls). ¿Es posible reducir la actividad de estos usuarios indeseables?

Ver series de televisión tiene efectos sobre la salud, pero llorar cuando se ve algún capítulo triste es además muy positivo para la salud. O eso explican en este artículo de Time, basado en diversos estudios. 

Los efectos de la desaparición del Obamacare van a ser muy duros con una buena parte de la población. En The New York Times publican este reportaje con casos reales. 

La música es la mejor medicina para los domingos con nubes...

 

viernes, 3 de marzo de 2017

El buen jefe


Leyendo el interesante Blog del mando intermedio, hemos dado con esta reciente entrada sobre los jefes ausentes. Esos jefes que, en un maremágnum de reuniones, llamadas, viajes o encierros en su despacho, dejan de lado su labor de supervisión y apoyo. De hecho, es habitual que el trabajador pueda sentirse ignorado por su jefe.

La dicotomía que planteamos es simple: las ausencias o el control excesivo. Si hiciéramos una encuesta, nadie elegiría a un jefe excesivamente controlador. Sin embargo, un estudio publicado en 2014, demuestra que el jefe ausente es mucho más perjudicial para sus colaboradores que el jefe controlador. Puede que no a corto plazo, pero a la larga los efectos son mucho peores.

Lógicamente todo depende de lo que esperemos del jefe: alguien que dicta algunas instrucciones globales y que está cuando hace falta, alguien que quiere supervisar todo pero que aporta agilidad al día a día, alguien que prefiere hacer las cosas él mismo o alguien que no está (ni se le espera). Hay jefes de acción y jefes de reflexión, jefes más operativos o jefes más estratégicos. Pero curiosamente, un jefe que está en su despacho planificando el futuro de la organización no suele ser bien visto como jefe. Queremos ver al jefe en todas partes, que sea un héroe, pero ¿son realmente esas sus funciones esenciales?

La pregunta final está clara: ¿Cual es el buen jefe? ¿Existe? Paradójicamente es más fácil definir al mal jefe que al buen jefe. Por algo será...

miércoles, 1 de marzo de 2017

El pastillero y la adherencia: una relación amor/odio



Uno de los grandes retos en los sistemas sanitarios es la mejora de las tasas de adherencia a los medicamentos prescritos por los profesionales sanitarios. Una intervención que conjuga la magia de la eficiencia con la mejora de los resultados en salud. De hecho, en el estudio de la OCDE del año 2017 con propuestas de mejora del gasto sanitario se incluía precisamente la adherencia al tratamiento.

Hace pocos días, la revista JAMA Internal Medicine publicaba los resultados del ensayo REMIND en un artículo titulado "Effect of Reminder Devices on Medication Adherence. The REMIND Randomized Clinical Trial". Este ensayo persigue conocer si el uso de dispositivos para recordar la toma de la medicación puede mejorar la adherencia al tratamiento en pacientes crónicos. Para ello, se incluyeron 53480 personas de entre 18 y 64 años y que tomaban como máximo 3 medicamentos. Los dispositivos se definen como low cost y no tienen un componente tecnológico avanzado, es decir, no incluye apps ni dispositivos similares.



El primer dispositivo utilizado en el ensayo es Take-n-slide, una tira adhesiva con los siete días de la semana que se puede pegar al envase del medicamento. Cuando tomas la medicación de cada día, debes cambiar la posición de la pestaña de ese día. Un dispositivo sencillo y muy visual.


El segundo dispositivo probado es Timer Cap, un recipiente para medicamentos sólidos que mide el tiempo transcurrido desde la última vez que se abrió. De esta forma, es más sencillo adecuar las tomas a la periodicidad requerida. 

El tercer dispositivo es un clásico pastillero de plástico, de los habituales, con un cajetín para cada día de la semana.

Como se puede comprobar por los tres dispositivos analizados, el objetivo del ensayo es intentar mejorar la adherencia relacionada con el olvido de la toma de medicación, que es el principal motivo de la falta de adherencia. Sin embargo, pese a ser herramientas bastante conocidas, el resultado del ensayo es muy llamativo: ninguno de los tres dispositivos mejora la adherencia terapéutica de los pacientes.

Tal y como comenta el propio artículo así como el editorial que publica la propia revista, hay varias limitaciones y circunstancias que conviene tener en cuenta para analizar el resultado: se utilizó como medida de evaluación la compra o recogida de nueva medicación pero no la adherencia día a día; se excluyó a pacientes mayores de 65 años que son los que habitualmente olvidan la toma de medicación (frente a pacientes más jóvenes en los que operan otros factores). Aunque como los autores reconocen, quizás haya que plantearse que este tipo de dispositivos sencillamente no funcionan, al menos por sí solos.

Y como suele ocurrir cuando se trata de intentar cambiar comportamientos, el artículo deja muy claro que lo más importante es generar estrategias complejas, multimodales, que combinen intervenciones educativas por parte de profesionales con medidas de refuerzo, monitorización, motivación, etc. La revisión Cochrane sobre adherencia del año 2014 ya lo indica, y uno de los primeros estudios sobre el tema (Sackett en 1978) muestra conclusiones muy parecidas. Además, es esencial conocer los motivos de la falta de adherencia de cada tipo de paciente, ya que las herramientas que funcionan para un grupo puede fracasen con otro.

Más de uno habrá pensado en las tecnologías actuales, o incluso en los SMS, y su potencial para resolver este problema. ¿Serán las apps la solución definitiva a la falta de adherencia en casos de olvido? La respuesta es clara: diseño de apps basado en la evidencia y evaluación de resultados. Solo así saldremos de dudas.

Nota: el cartel de recordatorio que aparece al principio de la entrada lo hemos visto en el blog de lolapopes. Se puede descargar en su web para su uso libre.

domingo, 26 de febrero de 2017

El resumen de la línea imaginaria


Cuando cruzas la línea, ¿puedes volver atrás? ¿O realmente lo mejor es dar otro paso? En un mundo de prohibiciones, advertencias y miedos, es muy difícil saber de antemano cual es la mejor opción. 

Esta semana el resumen es breve, pero intenso.

La moda del análisis genético sigue creciendo en Estados Unidos. La conocida empresa 23andme ofrece por 129 dólares un completo test genético para conocer más nuestros orígenes, nuestras características, las posibles alergias y mil detalles más. Rosa Jiménez Cano nos cuenta como es la prueba y los resultados más llamativos que incluye en este artículo de El País.

El concepto de determinantes sociales de la salud es de sobra conocido. Pero, ¿cuales son los determinantes sociales de las enfermedades crónicas? Este artículo de la revista American Journal of Preventive Medicine analiza y revisa la teoría de los determinantes y su relación con la cronicidad.

Nos encanta cuando encontramos algún texto que intenta romper con los paradigmas habituales y pretende hacer un giro radical en temas sanitarios. En este enlace de Nature, los autores proponen cambiar el modelo tradicional de publicación de artículos científicos para evitar el miedo a la no reproducibilidad de los experimentos. Sin duda, uno de los artículos de la semana.

¿Es posible crear una comunidad en Facebook dirigida a profesionales y pacientes? El blog de Doctoralia ha invitado a Olga Araujo (médico internista) para hablar de las ventajas de este tipo de comunidades.

En el BIGS (Blog de Innovación y Gestión Sanitario) han preparado un interesante resumen de la situación de la teledermatología en España. En este enlace podéis leer el texto completo con datos, tendencias, etc. 

Hace unos años, la opción de ser funcionario se veía como la mejor posibilidad de estabilidad laboral, aunque habitualmente se asocie con un entorno aburrido, lento y con un nivel de emoción muy bajo. ¿Realmente hay que concienciar a la sociedad de que lo mejor es ser emprendedor y vivir riesgos casi a diario? ¿Es negativo tener baja aversión al riesgo? Atentos a este interesante post de Amalio Rey.

Cruzar la línea imaginaria entre datos y conocimiento no es tan fácil como parece. En esta entrada de Sintetia nos dan algunos consejos para evitar que los datos acaben en la estantería. 

Cada día...

 

viernes, 24 de febrero de 2017

Longitudinali... qué? Algunas ideas para gestores sanitarios


Como en alguna ocasión ha señalado Sergio Minué, la continuidad (o longitudinalidad) está en decadencia. Aquel antiguo paradigma de "un paciente, un médico" suena a siglo XX, a grandes campos llenos de ovejas o vacas, a modelos de antes de la "era de la innovación" o a paternalismo mal enfocado. 

Tal y como señala Sergio en otro post de su blog, podríamos definir la continuidad como la responsabilidad del profesional sobre el cuidado integral del paciente. La noticia buena es que cada vez más los estudios demuestran su influencia positiva en el paciente y en el sistema, algo que se imaginaba desde hace años. De esta forma, la continuidad se asocia a un menor uso de procedimientos innecesarios, o a una mayor satisfacción del paciente.

¿Hay algo más? Lo último lo publica el British Medical Journal hace unos días y la conclusión es muy clara: la continuidad en atención primaria reduce los ingresos hospitalarios por las llamadas  ACSC (ambulatory care sensitive conditions). Este estudio aporta algunas recomendaciones muy interesantes para gestores y políticos, y deja claro que además de mejorar la accesibilidad, es conveniente plantearse si es posible mejorar la continuidad. 

Los actuales modelos de atención primaria, los problemas presupuestarios y su influencia en la política de recursos humanos, los elevados cupos por profesional, etc. no facilitan precisamente el desarrollo de estrategias de continuidad, pero dadas sus ventajas, algo habrá que hacer. Tal y como señala el informe "Propuestas de transformación de la atención primaria en Galicia", los pacientes más jóvenes suelen priorizar la accesibilidad, y los de edad más avanzada prefieren la longitudinalidad en la atención. Los segundos son menos numerosos, pero frecuentan mucho más la consulta. El diseño del modelo debe tener en cuenta ambos factores y adaptarse a las necesidades de los pacientes, algo difícil pero necesario.

Para una lectura adicional sobre continuidad, os recomendamos este documento de investigación de The King's Fund. En esta entrada de Médico Crítico también tratan el tema, así como en el Seminario de Innovación de Atención Primaria que se celebró hace unos días.

miércoles, 22 de febrero de 2017

Apps para running: análisis a través de twitter


El análisis de redes sociales, como Twitter, es capaz de aportar información muy detallada sobre el comportamiento de los usuarios. Un buen ejemplo lo tenemos con la infografía que ha elaborado la startup Wenalyze sobre los usuarios de apps para runners y que hemos encontrado gracias al blog Innovación Aseguradora.

Se han revisado 64.418 tuits, más de 650 por día, y los datos son muy interesantes: los viernes es el día con menos actividad de la semana (por poco), y las horas más habituales son las nocturnas (de lunes a jueves) y las diurnas (de viernes a domingo).

Respecto a las apps, llama la atención que Endomondo sea la tercera por usuarios pero la primera por datos volcados. ¿Sus usuarios salen más a correr que el resto? Lo bueno de Twitter y de las herramientas avanzadas de análisis de datos es la potencia que tienen para conocer algo más de los usuarios de estas apps.




Nota: aquí tenéis la infografía a tamaño grande.

domingo, 19 de febrero de 2017

El resumen del tiempo perdido


Aunque el mediocre se vista de seda, mediocre se queda. A veces no hay más remedio que adaptar los refranes para ver la realidad mas clara. La entrada que publicamos el viernes sobre liderazgo de postal ha avivado el fuego de los líderes mediocres, de los que usan el miedo para sobrevivir y que creen que el poder lo es todo. O como dice nuestra amiga Mónica, deberíamos añadir a ese catálogo de virtudes, la de los líderes sin coraje (que ceden para no tener problemas) y que prefieren vivir en el lado tranquilo o de los que hablan mucho y no hacen nada.

Nuestro resumen va de un lado a otro, sin pararse en los detalles, sin descubrir nada nuevo, pero intentando difundir los enlaces que más nos han llamado la atención durante esta semana. Enlaces que ya pasaron pero que se merecen una segunda oportunidad.

¿Los alimentos integrales ayudan a perder peso? Ese titular apareció hace algunos días en el Daily Mail. Menos mal que Behind the Headlines, la mítica sección de análisis de noticias de salud del NHS, ha dedicado este artículo a destripar que hay detrás de este titular. 

Estos últimos días han estado protagonizados por las cartas abiertas de profesionales de la salud mental respecto de los problemas de Donald Trump. Por un lado los que afirman que, según sus discursos y comportamientos, al hombre más poderoso del mundo se le va la pinza. Por otro, uno de los gurús de la psiquiatría que señala que Trump no tiene trastorno narcisista, pero que de todas formas hay que combatir políticamente para que abandone su puesto. 

Y si seguimos con Trump, uno de los muchos dramas que está generando su política migratoria es el de los médicos extranjeros que trabajan o se están especializando en Estados Unidos. En este texto de The Atlantic analizan este problema y sus posibles consecuencias.

¿Te imaginas que los pacientes pudieran directamente pedir sus pruebas diagnósticas? ¿Llegará el día en el que Amazon o cualquier otra compañía ponga en marcha un proyecto de este tipo? En este post del blog Kevin MD imaginan el futuro o al menos se lo plantean, por si acaso...

En 1997 los medios de comunicación empezaron a alertar sobre una alerta epidemiológica provocada por varias muertes causadas por meningitis C en Madrid. El caos inicial, la gestión política y sanitaria de la epidemia y algunos detalles más fueron analizados por Javier Segura del Pozo. Ahora nos ofrece aquellos textos recopilados en un libro en formato electrónico, que está disponible de forma gratuita en su blog. 

Hablar en el mismo texto de planificación estratégica y de consultas médicas puede sonar algo extraño. Pero cuando lees este enlace del blog The Doctor Weighs In, todo tiene sentido.

Cada vez más los gobiernos intentan conectar con los ciudadanos y promover la participación, pero es muy difícil, incluso con iniciativas online. En este post del blog Impact of Social Sciences, revisan las características de las apps públicas para que sean efectivas a la hora de conseguir que el ciudadano colabore.

El mismo caso desde dos puntos de vista... Una queja de una paciente que acude a urgencias con insomnio pidiendo que la atienda un psiquiatra ha sido motivo de debate en muchos foros. Mónica Lalanda escribe en su blog el diario ficticio de una de las residentes citadas en la queja. Como siempre, un texto para leer y releer.

Seremos sinceros, el tema del condroitin sulfato ya cansa: la evidencia es clara desde hace años, pero el marketing a veces es más fuerte. Esta vez el comentario aparece en la web Hemos Leído, y las conclusiones son claras: ¡no es superior a placebo!

Hace ya muchos años que empezamos a seguir el blog de Vicente Baos, disfrutando y aprendiendo con cada post. Se ha convertido en un referente en muchos temas, y lo mejor de todo es que sigue ahí. Gracias por estos 10 años de luz, y a seguir. 

El sistema sanitario se transforma: los hospitales ya no se centran en las camas, muchos pacientes son tratados en casa o en atención primaria sin que tengan que pisar un hospital, y mil ejemplos más. En el blog Family Blogger lo bautizan como descentralización sanitaria y apunta algunas ideas a tener en cuenta.

Música para un día que apunta maneras...

viernes, 17 de febrero de 2017

Líder de postal


Ayer tuvimos la oportunidad de compartir un trocito de tarde con los asistentes a las Jornadas de Urgencias y Emergencias de Talavera. El eje del debate fue el liderazgo y el trabajo en equipo en el ámbito sanitario, y hubo varios aspectos concretos que surgieron durante nuestra intervención y en el debate que nos han hecho reflexionar.

Por un lado, un aspecto que se mencionó dentro de las competencias esenciales de los buenos jefes (asociadas al papel de líder) fue la capacidad del jefe/líder para promover el desarrollo de su equipo: crecimiento, coaching, participación en la toma de decisiones, etc. Se trata de un factor esencial para que el equipo crezca, para mejorar en autonomía, en conocimiento técnico y en su funcionamiento.

Otro aspecto en esas competencias hablaba de toma de decisiones y de coraje. Los líderes (y los jefes) deben ser capaces de tomar decisiones en los momentos difíciles y están deben ser coherentes con el rumbo marcado, y lo más importante: deben ser capaces de explicarlas, de compartir el motivo del sentido de la decisión. Las decisiones inconsistentes, en secreto o con intereses poco éticos no tienen cabida, y de hecho son verdaderas ADME (armas de destrucción masiva de equipos).

Una de las preguntas de los asistentes se centró en los problemas de los equipos cuando alguno de los trabajadores que lo integran no alcanza los niveles mínimos de calidad en el servicio que se presta, o no cumple los criterios en materia de seguridad o los protocolos, etc. Asimismo, se comentó que hay trabajadores que se "escaquean" de su trabajo habitual, evitando las situaciones de gran carga de trabajo. Se trata de situaciones complejas, y quizás lo primero que hay que hacer es intentar conocer y entender el motivo que hay detrás de estas situaciones. Problemas personales, falta de conocimientos o incluso actitudes no aceptadas en el equipo. Antes de buscar la parte negativa, es conveniente analizar los posibles motivos, ya que en ocasiones no se trata de un "escaqueitor" sino de un trabajador con problemas.

Y finalmente también hablamos de paradojas. Es muy difícil hablar de trabajo en equipo en el ámbito sanitario cuando la mayoría de los equipos se crean en base a loterías llamadas "concurso de traslados" o "movilidad interna", es decir, casi al azar. Buscar al mejor integrante, revisar las competencias de los miembros de un equipo o incluso crear un nuevo equipo para una unidad, deben ir asociados en el sector público a una serie de procedimientos que no garantizan en casi ningún caso que se pueda elegir al mejor equipo. Citamos el caso de la evaluación del equipo de atención a casos de Ébola en el Hospital Universitario Virgen del Rocio, cuyo análisis aporta muchas ideas de la naturaleza de los equipos de trabajo.

Hubo muchas conclusiones, pero una de ellas fue la existencia de líderes de postal, que cumplen muy bien con las competencias típicas "de foto" (reuniones, escucha activa) pero fallan en las realmente importantes: cuidar al equipo, tomar decisiones, promover su desarrollo y estar siempre en los momentos críticos. Como decía la canción: ¿Dónde estabas entonces, cuando tanto te necesité?

martes, 14 de febrero de 2017

Motiva(c)ción: buscando la palanca de cambio


La culpa es de Pedro. Hace unas semanas decidió escribir un post y lanzar un hashtag sobre motivación para profesionales sanitarios. Tuvo un gran seguimiento y se lanzaron al aire muchas ideas, algunas de ellas muy interesantes (otras, todo hay que decirlo, parecían lemas de Mr Wonderful). Como el tema nos interesa mucho, decidimos escribir una entrada para que las reflexiones y aportaciones no se quedaran en unos cuantos tuits.

Por un lado podríamos haber hablado de incentivos y motivación externa, es decir, de ese empujón a nuestra actividad y entrega que se consigue gracias a los incentivos económicos. Pero todos conocemos las trampas que hay detrás del dinero: solo permite obtener motivación a corto plazo, tiene un trasfondo poco ético en ocasiones, y según un reciente estudio los incentivos (productividad) no tienen ningún efecto sobre la satisfacción laboral.

Otro elemento de la motivación externa, por parte de líderes, jefes, etc. son las palabras. Un ejemplo son las citas motivacionales, un clásico en nuestro día a día, ya sea con forma de taza o de mensaje de whatsapp, pero con una duda latente: ¿son realmente efectivas estas citas sobre la motivación de las personas? No hay muchos estudios al respecto, pero en uno del año 2015 que revisa la influencia de este tipo de citas sobre el rendimiento y la motivación de los estudiantes, se encontró que el impacto era muy bajo. Otro ejemplo en cuanto a las palabras, es el reconocimiento por parte de los jefes a los trabajadores, y en este caso el impacto es muy elevado. Quizás haya que repensar el valor de las palabras, y no usar tanto las de otros, que valen para un roto y para un descosido.

Además, es imprescindible hablar de confianza (como en esta revisión del año 2015), dado que es uno de los elementos que más motiva a los profesionales de la salud. Además no se trata de confianza con los jefes, ya que la revisión citada analiza también la confianza en los compañeros, en la propia organización y también con los pacientes. En todos los casos, la existencia de confianza genera elementos motivadores para los trabajadores.

Pero, ¿existe algún catálogo de herramientas motivacionales para una organización? Es fácil encontrar en google mil y un listados con estrategias de motivación pero conviene recordar algo: el exceso de motivación extrínseca instantánea (por ejemplo dinero) acaba debilitando la motivación intrínseca. Si buscamos un cambio real, un avance importante en el desempeño y en el desarrollo personal y profesional, la motivación intrínseca es la única que cuenta y por eso debilitarla es un error. Os recomendamos leer este breve artículo publicado en The New York Times sobre el tema.

Y para acabar, es el momento de cerrar el círculo hablando de la relación entre motivación de los profesionales y experiencia del paciente. El papel del equipo, del clima de trabajo, de las relaciones con los jefes, del estilo de liderazgo, etc. afectan positivamente al profesional y también al paciente. La motivación es un factor clave para la mejora de la calidad, y muchos gestores se centran en el dinero y en los incentivos económicos, olvidando la potencia de elementos como la confianza, el reconocimiento, la transparencia, el trabajo en equipo y la colaboración. Todo cuenta, pero algunas cosas cuentan más que otras.